Adhesion SPORT-LOISIRS

Clubsportloisir

Club Nautique de PORT-MIOU

Formulaire d'adhésion au Club

Membre SPORT-LOISIRS

ECOLE de VOILE HABITABLE (gratuit)

SORTIE VOILE DECOUVERTE (gratuit)

PARTICIPANT SPORT-LOISIRS CNPORT-MIOU 10 euros

Chèque à l'ordre du CN PORT-MIOU.

Votre nom

Prénom

Date de naissance (J M A)

Je possède une Licence Fédérale valide :

OUI

NON

Si "OUI", Numéro de Licence :

Votre première activité au CNPM :

Date ?

Entreprise / CE ?

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Adresse suite

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Ville

Téléphone domicile

Téléphone bureau (facultatif)

Téléphone mobile

Votre e-mail

Droits à l'image

J'accepte l'utilisation éventuelle par le CNPM, de photos me représentant, dans le cadre de l'activité proposée par le Club.

OUI

NON

J'adhère aux statuts et règlements du Club.

A Cassis le

Je valide (Bon pour signature)

OUI

NON

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